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    明明腸鏡一切正常,怎么“轉眼”就得了腸癌?

    時間:2023-12-19 來源:網絡


    數據顯示,以腸鏡篩查結直腸癌、發現早期病變并給予治療可以顯著降低癌癥死亡率,并且還節省醫療費用,這是今天腸鏡篩查成為中年人查體重要項目的原因。然而由于既有的醫學技術并不完美,有一部分腸癌會逃過這種篩查,造成令人難以接受的后果。

    撰文 | 李長青(醫學博士、旅美執業醫師)

    一位醫生同行最近遇到一例結直腸癌,患者2021年剛做過腸鏡,當時完全正常,最近因為有癥狀重復檢查,發現乙狀結腸已經被癌灶阻塞,腸鏡竟然無法通過。

    對于那些期望通過腸鏡檢查早篩出腸癌的患者來說,這一結果顯然難以接受。但實際上,類似情況并不少見,學界針對這種情況還有一個專門的名詞,叫做“間歇期結直腸癌”(Interval Colorectal Cancer,I-CRC)。在所有結直腸癌病例中,間歇期結直腸癌的比例并不算高,大約在5%-8%之間,但因為結直腸癌屬于高發癌癥,所以總數很大。

    間歇期腸癌概念由來

    要了解間歇期結直腸癌,先要大體了解腸鏡檢查。做結腸鏡的主要目的就是篩查結直腸癌,有證據表明,對于常見的結直腸癌,發現早期病變并給予治療可以提高整體人群的生存率,降低癌癥死亡率,而且還節省醫療費用。

    并非所有的癌癥篩查都有這樣的效果,結直腸癌篩查的高效益和它的生長特性有關。多數結直腸癌是由結直腸腺瘤發展而來,腺瘤在內鏡下突出表現為息肉,可以通過內鏡近乎無創地切除,從而避免其發展為結直腸癌。所以結腸鏡篩查的最主要目的就是發現內鏡下可切除的腺瘤性息肉,并予以切除。

    所謂間歇期,指的是兩次大腸癌篩查、通常是結腸鏡檢查之間的時間。因為大腸癌的高發,和結腸鏡篩查的好處,很多國家都建議一定年齡后需要進行結腸鏡篩查。美國目前對這個年齡的要求是45歲以上,如果有家族史等情況則需要個體化調整。根據第一次結腸鏡檢查的結果,決定下一次檢查的時間。

    如果第一次檢查完全正常,那么通常建議10年后再查;如果有1-2個腺瘤息肉,直徑小于1厘米,建議篩查間歇7-10年;如果是3-4個直徑小于1厘米的腺瘤,建議篩查間歇3-5年;如果有5-10個腺瘤,或者單個腺瘤直徑大于1cm,有絨毛狀腺瘤特征或不典型增生,建議篩查間隙3年;如果有10個以上腺瘤,建議篩查間歇一年。

    制定這樣篩查的間歇,是基于對腺瘤生長規律的觀察。一顆腺瘤可能是從一個細胞發展而來的,先發展到結腸鏡下可見的腺瘤性息肉,再逐漸發展為癌癥。這個過程當然不可能直接觀察到,但可以通過對大量人群的結腸鏡檢查結果分析后大體推算出來。

    篩查的目的是在患者出現癥狀之前就發現病灶,如果出現了癥狀再做腸鏡那就是診斷,不再是篩查。由此,確定一個病灶在引發臨床癥狀之前的“停留時間”就成為篩查間歇的依據。在這個問題上被引用最多的一項研究來自德國,研究者分析了全德國188萬例結腸鏡的結果,評估出結腸癌的臨床前停留時間為4.5年到5.8年之間。取平均值為5年,那么間歇期結直腸癌的定義就是首次正常結腸鏡檢查后60個月(整五年)內發現的結直腸癌。

    不過也有人建議將這個期限縮短為36個月(整三年),依據是另外一項來自臺灣大學的研究數據,其結論是結直腸癌從無癥狀到出現癥狀的停留時間為2.8年。

    這個“停留時間”的標準還有待于統一,但如果是首次結腸鏡檢查結果顯示正常后三年內發現的結直腸癌,診斷為間歇期結直腸癌應該沒有爭議。

    如果是第一次結腸鏡檢查有異常發現,比如發現上述數量和大小不一的息肉,而在由醫生預定的下一次結腸鏡檢查之前發現的結直腸癌,也屬于間歇期結直腸癌。當然,這種情況下的“間歇期”就不能按照五年或三年的標準,而應該依據醫生給出的復查間隔時間。

    四大原因導致間歇期腸癌

    間歇期結直腸癌對于患者和醫生來說都有些難以接受。如果是因為癥狀做檢查而診斷結直腸癌,那屬于意料之中的壞事;如果篩查發現結直腸癌,那屬于意料之外的好事;而間歇期結直腸癌則屬于意料之外的壞事。

    目前醫學界認為出現間歇期結直腸癌的原因有四個,其中第一原因是漏診。理論上,結腸鏡可以觀察到大腸里的每個角落,但因為個體之間的差異,有一些死角可能會被忽略。結腸的形狀像串聯在一起的袋子,兩個袋子相接的地方有一個皺褶,如果一個病變位于皺褶背光的一側,就可能被漏掉;大腸在腹腔里還有幾個固定的彎曲,在做結腸鏡時還會產生一些臨時的彎曲,有的病人還會產生不同程度的痙攣,這些都可能讓一些病灶被漏診。

    第二個原因是結腸鏡檢查不充分。結腸鏡技術上最困難、也是反映操作者熟練程度最主要的指標,是腸鏡到達盲腸的比例和速度。如果一個腸鏡操作沒有到達盲腸,就認為沒有完整做完,這里有病人的因素和操作者的因素。但即便是最高明的操作者,也不能保證每一個病人都可以完成。這是因為結腸鏡的操作有很多變數。比如腸鏡檢查需要用瀉藥將腸道內的排泄物清理干凈,如果腸道清理不充分,一些病變可能就會隱藏在腸道的糞水里。

    原因之三是病變部位未切除干凈。這種情況見于上次腸鏡檢查發現了腺瘤,并做了內鏡下切除,但病灶沒有切除干凈,導致在上次內鏡手術部位出現癌癥;或者癌變的病灶已經侵犯較深的組織,通過內鏡已經無法清除。后者比較少見,因內鏡手術操作后有常規的病理檢測跟進,需要內鏡醫生和病理醫生同時犯錯才可能導致惡性結果。

    原因之四是真正新發生的癌癥。與前幾類不同的是,這一類的定義是在前一次檢查后36個月之后發現的癌灶。

    人為因素困局

    根據荷蘭的一項調查,在147例間歇期結直腸癌中,漏診、檢查不充分、切除不干凈和新發癌癥的比例分別為57.8%,19.8%,8.8%和13.6%。其中前三項和操作有關,也就是說,將近九成的間歇期結直腸癌和人為因素有關。

    盡管也有一些報道認為間歇期結腸癌病變本身可能與其它結腸癌有所不同,包括更多見于右半結腸,腫瘤的生物學特性也有所不同等,但這些因素本身就會影響操作的難度,比如右半結腸更難觀察到,對操作要求更高。更重要的是,這些屬于無法改變的因素,你不能要求病人盡量把腺瘤都長到左半結腸。而人為因素卻是可以改進的。

    那么最關鍵的人為因素在哪里?可能還是在于操作者。來自美國和加拿大的研究發現,如果第一次結腸鏡是由非消化科醫生完成的,那么間歇期結腸癌的概率就會增加。尤其是在加拿大,很多結腸鏡篩查是由外科醫生完成的。美國的結腸鏡檢查大多數由消化科醫生完成,但也有很多操作者是非消化專業,包括外科醫生、內科醫生、全科醫生,甚至執業護士(NP)和醫生助理(PA)也可以做結腸鏡。

    有研究提示,如果結腸鏡是由消化科醫生完成的,那么一個人死于結直腸癌的風險會降低65%,同樣的指標在全科醫生和外科醫生則分別是57%和45%。間歇期結直腸癌的風險可能是造成這個差距的原因之一。至于為什么存在這樣的差距,可能與不同專業醫生的培訓過程和繼續教育有關。消化科醫生接受的腸鏡檢查培訓的時間更長,也更系統化,參加工作后對結腸鏡檢查相關的進展也更關注。

    那么是不是就應該限制或者取消非消化科醫生做腸鏡?依據簡單的線性思維確實會這樣決策,但這忽視了很重要的一個事實,那就是由非消化科醫生進行的結腸鏡檢查總體上來說依然是讓患者受益的。如上所述,雖然由非消化科醫生操作的檢查對結腸癌死亡風險的降低幅度小于消化科醫生,但依然是一個大幅度。

    另外一個問題是,即便在發達國家,熟練操作結腸鏡的醫生依然是稀缺資源,很多地方雇傭不到消化??漆t生,所以非消化科醫生操作的結腸鏡就是必要的補充。在美國的退伍軍人事務(VA)醫療系統里,執業護士和醫生助理還是結腸鏡檢查的主力人員之一,有研究甚至顯示這兩者的結腸鏡檢查質量好于消化專業培訓人員。VA系統的多位研究人員也一直試圖在全美推廣他們的經驗,但目前依然受到消化專業圈的抵制。

    不管怎樣,盡管結直腸癌依然是發達國家最常見的惡性腫瘤,但發病率和死亡率連續多年下降,腸鏡篩查、包括這些來自非消化科醫生操作者的必要補充功不可沒。

    發現間歇期結直腸癌怎么辦?

    盡管出現間歇期結直腸癌這種情況讓病人難過、醫生尷尬,但根據目前的研究,發現間歇期結直腸癌總體來說在癌癥分期上不高,大多屬于可治療的階段,生存期和一般的結直腸癌沒有顯著差別。

    對于間歇期結直腸癌的治療和其它結直腸癌也沒有差別,都需要外科、內科和腫瘤專業的協同合作。作為患者及家屬,切不可因為可能的漏診而喪失對正規醫療的信任,放任腫瘤生長,或者求助于江湖醫生,這種不理性行為才會導致更惡性的后果。

    間歇期結直腸癌是醫學科學和技術尚不夠完美的一個例子,或許還反映了目前公共衛生和經濟發展程度方面的不足。但和任何缺陷一樣,認識它、承認它,是改善它的第一步。

    參考文獻

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